Tema
Debat

Principper for indhentning af speciallægeerklæringer

Forsikrings- og pensionsselskaber kan i alvorlige og komplicerede personskadesager have brug for en uvildig, aktuel beskrivelse og vurdering af skadelidtes helbred. I så fald indhenter selskabet en speciallægeerklæring.
 

Forsikring & Pensions Bestyrelse henstiller, at selskaberne følger nedenstående principper i de sager, hvor der indhentes en speciallægeerklæring eller en funktionsattest fra en speciallæge.

 

Principperne giver selskab og skadelidte mulighed for at bede Nævnet for Speciallægevalg om at komme med forslag til konkrete speciallæger og/eller relevant lægefagligt speciale, når selskab og skadelidte ikke kan blive enige. Desuden giver principperne skadelidte en udvidet adgang til at klage over selskabets proces for valg af speciallæge til Ankenævnet for Forsikring.

 

Principperne har til formål at sikre en smidig, gennemsigtig og letforståelig proces for skadelidte og så vidt muligt, at valg af speciallæge eller lægefagligt speciale sker i enighed mellem selskab og skadelidte.

 

 

Principper


  • Princip 1: Information til skadelidte

    Inden selskabet beder om en speciallægeerklæring eller en funktionsattest hos en speciallæge, orienterer selskabet skadelidte om, at:

     

    • Det er speciallægens arbejde på et uvildigt grundlag at undersøge den skadelidte og på baggrund af undersøgelsen og skadelidtes helbredshistorik at komme med en udtalelse om vedkommendes aktuelle helbredstilstand.

     

    • Speciallægen skal vurdere, om der er medicinsk sammenhæng mellem skadelidtes sygehistorie, de objektive fund og eventuelle parakliniske fund.

     

    • Speciallægeerklæringen eller funktionsattesten er ét af mange elementer i selskabets vurdering af, om skadelidte har ret til erstatning og erstatningens størrelse.

     

    • Selskabet giver skadelidte muligheden for at få tilsendt en skriftlig oversigt over alle de relevante speciallæger, som fremgår af den online portal, som selskabet benytter, og som lever op til kravene i Princip 3.

     

    • Det er muligt at inddrage Nævnet for Speciallægevalg i valget, hvis selskab og skadelidte fra start er enige om, at der ikke kan opnås enighed om speciallægevalget, eller hvis selskab og skadelidte på trods af forsøg herpå ikke kan blive enige om valget.
  • Princip 2: Inddragelse af skadelidte

    I praksis foregår valget af speciallæge enten ved brug af udbudsportal, bookingportal eller – i enkelte tilfælde - ud fra offentligt tilgængelige lister over speciallæger som fx ”Find behandler” på sundhed.dk.

     

    Selskabet giver skadelidte valget mellem et antal speciallæger:

     

    a. Som den konkrete speciallægeerklæring eller funktionsattest skal sendes i udbud hos, 

     

    b. Som selskabet skal booke tid hos til udarbejdelse af speciallægeerklæringen eller funktionsattest, eller 

     

    c. Som selskabet skal kontakte.

     

    Om skadelidtes valg sker inden for a, b eller c, afhænger af selskabets normale praksis. Valget skal foretages under hensyntagen til Princip 3.

     

    Skadelidte kan også selv foreslå en eller flere speciallæger, jf. Princip 4.

  • Princip 3: Krav ved valg af speciallæge

    Det er vigtigt for alle parter, at skadelidtes sag afgøres så hurtigt, som det er lægefagligt og erstatningsretligt forsvarligt. Det er også afgørende, at sagen afgøres på et neutralt og kvalificeret lægefagligt grundlag.

     

    Der skal derfor tages højde for flere forhold i valget af speciallæge:

     

    1. Speciallægen skal være speciallæge inden for det relevante lægefaglige speciale,
    2. Speciallægen skal have tid til at lave erklæringen eller funktionsattest inden for en rimelig tidshorisont, og
    3. Speciallægens praksis skal være beliggende på et sted, der geografisk ligger i en rimelig afstand fra skadelidtes bopæl eller arbejde.

     

    Det er også vigtigt, at den valgte speciallæge laver velunderbyggede erklæringer og attester, som belyser alle de relevante sider af sagen og underbygger sine lægefaglige argumenter med udgangspunkt i sagens lægelige oplysninger, den objektive undersøgelse af skadelidte og skadelidtes subjektive gener.

  • Princip 4: Skadelidte kan også foreslå speciallæge

    Skadelidte kan altid foreslå en eller flere speciallæger, jf. Princip 3.

    Selskabet er ikke forpligtet til at vælge en speciallæge, som skadelidte har været eller fortsat er i behandling hos, eller som skadelidte foreslår.

  • Princip 5: Åbenhed over for den skadelidte

    Det er vigtigt, at skadelidte er involveret i og orienteret om selskabets anmodning til speciallægen og selve speciallægeerklæringen. Selskabet giver derfor af egen drift skadelidte nem adgang til såvel anmodning som speciallægeerklæring.

  • Princip 6: Klagemuligheder

    Selskabet orienterer skadelidte om de relevante klagemuligheder, herunder at skadelidte altid er velkommen til at kontakte selskabet eller selskabets klageansvarlige, hvis skadelidte er utilfreds med processen for speciallægevalget.

     

    Procesklage til Ankenævnt for Forsikring

    Selskabet fortæller også skadelidte, at det er muligt at klage til Ankenævnet for Forsikring, hvis skadelidte ikke mener, at selskabet har fulgt branchens principper for indhentning af speciallægeerklæring. Ankenævnet for Forsikring forholder sig så til, om selskabet kan dokumentere, at nærværende principper er fulgt.

     

    Der kan dog som udgangspunkt ikke klages til Ankenævnet for Forsikring over processen for valg af speciallæge, hvis valget er foregået med inddragelse af det uvildige organ, medmindre selskabet ikke:

    • Har fremsendt fyldestgørende oplysninger om de (op til) tre konkrete speciallæger, som det uvildige organ har foreslået eller
    • Har oplyst korrekt om, hvorvidt den valgte speciallæge har tid eller lyst til at lave erklæringen.


    Indholdsklage til Styrelsen for Patientklager

     

    Hvis skadelidte er utilfreds med undersøgelsen hos speciallægen og/eller speciallægeerklæringens faglige indhold, henviser selskabet til de til enhver tid eksisterende klagemuligheder i sundhedsvæsenet, som pt. er Styrelsen for Patientklager.

     

    Hvis skadelidtes klage ender med, at der udtales kritik af speciallægen, genoptager selskabet på anmodning fra skadelidte personskadesagen, og processen for valg af speciallæge starter forfra. Når der foreligger en ny speciallægeerklæring, træffer selskabet ny afgørelse.

     

     

  • Princip 7: Nævnet for Speciallægevalg

    Hvis selskab og skadelidte ikke kan blive enige om valg af konkret speciallæge eller relevant lægefagligt speciale, eller hvis selskab og skadelidte fra start er enige om, at der ikke kan opnås enighed om speciallægevalget, kan parterne bede Nævnet for Speciallæge om hjælp.

     

    Nævnet for Speciallægevalg foreslår tre konkrete speciallæger, som selskabet derefter giver skadelidte frit valg imellem, og/eller relevant lægefagligt speciale. Nævnet for Speciallægevalg kan af egen drift foreslå, at der indhentes mere end én speciallægeerklæring. Det vil i så fald være, fordi sagens akter begrunder et behov for flere lægefaglige vinkler på sagen.

Formål med speciallægeerklæring


Brug af speciallægeerklæringer


Hvem har tilsluttet sig principperne?


Svarblanket fra Nævnet for Speciallægevalg